Inschrijfformulier 1 Algemeen2 Jouw deelname3 Reis en verblijf4 Medische gegevens5 Overige laatste vragen AlgemeenFantastisch dat je hebt besloten om op vrijdag 18 september 2020 deel te nemen aan de 9e editie van ColSensation! Je gaat nu geleid worden door een reeks vragen. Neem hier rustig de tijd voor om deze juist in te vullen, zodat we je optimaal kunnen bedienen voor, tijdens én na ColSensation. Als de inschrijving is ingezonden wordt er een persoonlijke Col-pagina voor je aangemaakt. Hierin kun je de gemaakte keuzes bekijken en tot medio 2020 nog aanpassen.Laten we beginnen met wat algemene gegevens over jezelf, zodat we weten met wie we te maken hebben.Voornaam*Achternaam*Adresgegevens: Straat + huisnummer Postcode Plaats Land AfghanistanÅland IslandsAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBraziliëBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook IslandsCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalkland IslandsFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrench GuianaFrans-PolynesiëFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGibraltarGriekenlandGroenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsle of ManIsraëlItaliëJamaicaJapanJerseyJordaniëKazachstanKeniaKiribatiKoeweitKirgiziëLao People's Democratic RepublicLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNew CaledoniaNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina (staat)PanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRéunionRoemeniëRuslandRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSouth GeorgiaZuid-KoreaSouth SudanSpanjeSri LankaSoedanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaAntigua en BarbudaTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayUS Minor Outlying IslandsOezbekistanVanuatuVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Geslacht*ManVrouwGeboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefoon (mobiel)*Telefoon (achterblijvers)*In geval van nood kunnen we deze persoon contacteren Relatie achterblijver*Gebruikernaam*Voor het aanmaken van je persoonlijke Col-pagina hebben een gebruikersnaam nodig.Let op: Je gebruikersnaam is zichtbaar voor iedereen op je persoonlijke Col-pagina en kan na insturen niet meer gewijzigd worden.E-mailadres*Dit moet een uniek en bestaand e-mailadres te zijn, anders kan je inschrijving niet voltooid worden. Voer e-mailadres in Bevestig e-mailadres Motivatie* Jouw deelnameWe weten nu wie je bent, maar nog niet wat je wilt gaan doen met ColSensation en dat willen we uiteraard wel van je weten! Als deelnemer zijn we benieuwd naar je uitdaging, als vrijwilliger wat je voor ons kan betekenen en als supporter of je de barbecue niet wilt missen! En wellicht wil je als vrijwilliger of supporter ook zo'n mooi ColSensation sportshirt!Deelname*DeelnemerVrijwilligerSupporterFietsend, hardlopend, wandelend, iedereen die meedoet aan ColSensation gaat een unieke belevenis tegemoet! Als deelnemer verwachten we wel dat je minimaal een donatiebedrag van 500 euro ophaalt. Elke euro daarvan gaat 1-op-1 naar KWF Kankerbestrijding voor onderzoeken en regionale kanker gerelateerde doelen.Een evenement als ColSensation kan niet bestaan zonder de hulp van vrijwilligers. Of het nou gaat om uitdelen van krentenbollen, het opruimen van bordjes tijdens het avondeten, biertje tappen, busjes inladen, foto’s maken, de spieren los masseren, een band plakken of een schouderklop, aanmoediging of knuffel voor een deelnemer… alles draagt bij aan het succes van het evenement. Je bent van onschatbare waarde voor ons als organisatie, onze deelnemers en sponsoren.We hopen maximaal van je vrijwillige inzet gebruik te kunnen maken. Als tegenprestatie voor die inzet betaal je geen inschrijfgeld en hoef je niet aan de verplichting van 500 euro donatiegeld te voldoen. Het mag uiteraard wel! Daarnaast krijg je van ons een barbecue op de slotavond aangeboden.Natuurlijk is het mogelijk om als supporter mee te gaan en deelnemers aan te moedigen in hun tocht naar de top van de Kale Berg. Je kunt ook gebruik maken van de faciliteiten van ColSensation in de dagen voorafgaand aan de aktie-dag (busreis, overnachting op het park, deelnemen aan de diners etc).Naast kosten voor reis en/of verblijf vragen we hiertoe als tegenprestatie aan ingeschreven supporters om €100,- aan donatiegelden op te halen voor de goede doelen van ColSensation. Die tegenprestatie geldt overigens alleen als je 16 jaar of ouder bent op de dag van het evenement.Beklimmingswijze*We zijn heel benieuwd welke uitdaging jij bedacht hebt om te gaan doen! Je kan een keuze maken uit alleen de onderstaande mogelijkheden. Om organisatorische en veiligheidsredenen kunnen we geen andere uitdagingen faciliteren.Geef hieronder de uitdaging aan die je wenst te doen:Fietsen 1xFietsen 1x & MTB 1xFietsen 2xFietsen 3xHardlopen 1xHardlopen 1x & Fietsen 1xHardlopen 2xMTB 1xMTB 2xWandelen (weg) 1xWandelen (MTB) 1xVoorkeur deelnemersshirt*Een ColSensation sportshirt is inbegrepen bij de inschrijving. We willen alleen graag nog van je weten welke type sportshirt je graag wilt dragen.FietsshirtLoopshirtKledingmaat*kies een maatXSSMLXL2XL3XL4XL5XLBeschikbaarheidAls vrijwilliger van de ColSensation verwachten we dat we maximaal beroep op je kunnen doen tijdens de gehele periode rondom het evenement. Geef hieronder aan op welke dagen je inzetbaar bent. wo. 16 september 2020 do. 17 september 2020 vr. 18 september 2020 za. 19 september 2020 Reden van onbeschikbaarheidEerste voorkeur vrijwilligerswerkVoor, tijdens en na het evenement is er veel werk te verzetten om het evenement goed te laten verlopen. Kwaliteit van werk is belangrijk, en daarom willen we ook graag dat je vrijwilligerswerk doet dat het beste bij je past. Hieronder kun je een top-drie voorkeuren aangeven van werkzaamheden die je graag doet en/ of bij jouw kwaliteiten passen en waar je op ingezet wil worden. We houden zoveel mogelijk rekening met jouw voorkeuren, maar het is niet gegarandeerd dat je uitsluitend wordt ingezet op werkzaamheden van jouw voorkeur! De organisatie houdt de regie hierover.Totaal geen voorkeur!Catering / corvee, tijdens en rondom diner op woens-, donder- en vrijdag en ontbijt op donderdagochtendBardienstMotardMedisch teamFotograafBergpost bemannen tijdens actiedagInformatiebalieChauffeur pendelbusjesAllerhande logistieke taken voor/na evenementTweede voorkeurVerder geen voorkeur!Catering / corvee, tijdens en rondom diner op woens-, donder- en vrijdag en ontbijt op donderdagochtendBardienstMotardMedisch teamFotograafBergpost bemannen tijdens actiedagInformatiebalieChauffeur pendelbusjesAllerhande logistieke taken voor/na evenementDerde voorkeurVerder geen voorkeur!Catering / corvee, tijdens en rondom diner op woens-, donder- en vrijdag en ontbijt op donderdagochtendBardienstMotardMedisch teamFotograafBergpost bemannen tijdens actiedagInformatiebalieChauffeur pendelbusjesAllerhande logistieke taken voor/na evenementBBQ supporter*Bij inschrijving als supporter is de barbecue op vrijdagavond niet inbegrepen. Hiervoor kun je je wel opgegeven.Zie pagina 'Prijzen en tarieven' wat de kosten hiervoor zijn.Wil je niet deelnemen aan de barbecue dan graag 'Nee' kiezen.JaNeeVervoer actiedag*Wil je op de actiedag van ColSensation gebruik maken van het busvervoer van de accommodatie in Aubignan naar het startpunt aan de voet van de Mont Ventoux in Bedoin (voor supporters van Aubignan naar Chalet Reynard).Ja, busvervoer op actiedagNee, eigen vervoer op actiedagExtra shirts*Als deelnemer ontvangt je een officieel ColSensation fiets- of loopshirt. Dit is bij het inschrijfgeld inbegrepen. Je kan als deelnemer, vrijwilliger of supporter een (extra) fiets-/loopshirt bijbestellen.Zie pagina 'Prijzen en tarieven' wat de kosten hiervoor zijn.Wil je een extra shirt bestellen?Nee, geen extra shirtJa, fietsshirtJa, loopshirtMaatvoering extra shirt*Je hebt aangegeven een extra shirt te willen kopen. Wat is de gewenste maat?kies een maatXSSMLXL2XL3XL4XL5XL Reis en verblijfOm je maximaal te kunnen faciliteren hebben we ten aanzien van reis en verblijf een aantal arrangementen samengesteld. Graag willen we van je weten of je gebruik wenst te maken van deze arrangementen. De kosten voor de gekozen arrangementen worden rond juli apart gefactureerd.Reis*Het reisarrangement bestaat uit de busreis met een luxe touringcar van Roosendaal naar de accommodatie in Aubignan (FR) en terug. In verband met de berekening van benodigde capaciteit voor vervoer van fietsen vragen wij je bij de keuze aan te geven of je wel/niet een fiets mee wilt vervoeren; dit maakt geen verschil in de kosten. We kennen drie reisarrangementen:1. Busvervoer van Roosendaal naar Aubignan op dinsdagavond en terug op zaterdagochtend met fiets.2. Busvervoer van Roosendaal naar Aubignan op dinsdagavond en terug op zaterdagochtend zonder fiets3. Alleen fietsvervoer van Roosendaal naar Aubignan en terug. Dit arrangement kan alleen worden verzorgd bij voldoende capaciteit in de aanhanger van de bus. Zie pagina 'Prijzen en tarieven' wat de kosten hiervoor zijn.Van welk arrangement wil je gebruik maken?Arrangement 1 (Bus NL-FR-NL, incl fiets)Arrangement 2 (Bus NL-FR-NL)Arrangement 3 (alleen fiets, indien plaats)Geen van de drieVerblijf*Wij bieden 2 typen arrangementen aan op het bungalowpark in Aubignan voor overnachtingen en diners op woensdag- en donderdagavond (ontbijt en lunch dien je zelf voor te zorgen). Voor deelnemers en vrijwilligers is de barbecue op vrijdagavond al inbegrepen.We kennen twee verblijfsarrangementen: 1. Overnachting op bungalowpark Aubignan voor 3 nachten (woensdag, donderdag en vrijdag) met diners op woensdag en donderdag. 2. Alleen diners op woensdag en donderdag (je regelt zelf je verblijf) Zie pagina 'Prijzen en tarieven' wat de kosten hiervoor zijn.Van welk arrangement wil je gebruik maken?Arrangement 1 (verblijf incl. 2 diners)Arrangement 2 (alleen 2 diners)Geen van beideDieetwensenExtra BBQHet is ook mogelijk om introducé(s) in te schrijven voor deelname aan de BBQ op de feestavond.Zie pagina 'Prijzen en tarieven' wat de kosten hiervoor zijn. Hoeveel extra BBQ's wilt je afnemen? (Vul hier dan 1 in of meer in, afhankelijk van het aantal introducees die je wilt meenemen).Please enter a number from 0 to 9.Opmerkingen/wensen m.b.t. faciliteiten Medische gegevensHeel belangrijk! Wij vragen van iedereen die zich inschrijft als deelnemer, vrijwilliger of supporter, om de medische gegevens zo compleet mogelijk in te vullen. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld en opgeslagen en alleen gebruikt zodat in onvoorziene omstandigheden en situaties, het medisch team direct en adequaat kan handelen.Bloedgroep*OnbekendO+O-A+A-B+B-AB+AB-Naam huisarts*Naam specialistZorgverzekering*Relatienummer*Voorkeur ziekenhuis te NL*Vestiging ziekenhuis*Behandelend artsDatum laatste operatie Date Format: DD slash MM slash YYYY Uitvoerend artsLaatste ingreep of ziekte Date Format: DD slash MM slash YYYY Hieronder volgt een lijst van mogelijke aandoeningen. Met de keuze 'Ja" geef je aan dat je nu of in het verleden met deze aandoening te maken hebt gehad.HERSENAANDOENINGENInfarct / bloeding*Infarct / bloeding *JaNeeEpilepsie*Epilepsie *JaNeeHARTAANDOENINGENInfarct*Infarct *JaNeeAngina Pectoris (AP)*Angina Pectoris (AP) *JaNeeHoge bloeddruk*Hoge bloeddruk *JaNeeDecompensatie*Decompensatie *JaNeeLONGAANDOENINGENAstma bronchiale*Astma bronchiale *JaNeeOntstekingen*Ontstekingen *JaNeeEmfyseem*Emfyseem *JaNeeBUIKAANDOENINGENMaag*Maag *JaNeeDarmen*Darmen *JaNeeHORMONENDiabetes*Diabetes *JaNeeSchildklier*Schildklier *JaNeeBijnier*Bijnier *JaNeeBLOEDSTOLLINGAspirine*Aspirine *JaNeeBloedverdunners*Bloedverdunners *JaNeeHemofilie*Hemofilie *JaNeeOvergevoelig of allergische voor:Antibiotica*Antibiotica *JaNeeNarcose*Narcose *JaNeeInsecten*Insecten *JaNeeJodium*Jodium *JaNeeOverig*Overig *Geef bij een 'Ja' aanvullende informatie hierover in bij 'Aanvullende medische gegevens'JaNeeAanvullende medische gegevens De laatste vragenWe zijn er bijna! Nog een paar losse extra vragen die voor ons en voor jou van belang kunnen zijn.Heb je een medisch beroep, zo ja welke?Geldig AED certificaat*Ben je in het bezit van een geldig AED/reanimatie certificaat?JaNeeGeldig EHBO certificaat*Ben je in het bezit van een geldig EHBO certificaat?JaNeeEigen vervoer beschikbaar?*Als je met eigen vervoer reist wil je deze eventueel inzetten op de dag van ColSensation? JaNeeNieuwsbrief*Enkele keren per jaar sturen we een nieuwsbrief per e-mail om je zo optimaal mogelijk te kunnen informeren over het event en activiteiten van Team Doelbewust. Mogen wij je e-mailadres gebruiken voor het versturen van deze nieuwsbrief?Ja, bovenstaand e-mailadres mag gebruikt worden voor nieuwsbrievenJa, ik ben al geabonneerd op de nieuwsbriefNee, ik wens geen nieuwsbrieven te ontvangenAKKOORDVERKLARINGENBevestiging meer-/minderjarige*Als je nog geen 16 jaar bent op de actiedag is een akkoordverklaring van ouder of verzorger verplicht. Deze verklaring dient in bezit te zijn van de organisatie vóór de actiedag. Zonder akkoordverklaring is deelname helaas niet mogelijk. AKKOORDVERKLARING MINDERJARIGEIk bevestig dat ik op de actiedag 16 jaar of ouder ben.Ik bevestig dat ik op de actiedag nog geen 16 jaar ben en een akkoordverklaring verkrijg van mijn ouder/verzorger.Akkoord bepalingen deelname*De deelname bepalingen zijn hier te lezen Ja, ik ga akkoord met de bepalingen volgens het deelnamereglement ColSensation Invulling naar waarheid* Ik bevestig dat ik alle gegevens naar waarheid heb ingevuld
